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医保控费下的“低码高编”如何监管?

来源: 械企必读 2022年09月02日 16:16


概要
     

一、医保控费是国内医疗市场不可逆趋势

二、DRG/DIP 支付限制下的“低码高编”

三、“低码高编”要如何进行监管?



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01

医保控费是国内医疗市场不可逆趋势

近日,有网友在互动平台提问迈瑞:在医保控费的大方向下,现在有很多医疗机构只求降成本,不求诊疗检测的精确度。这就有可能为很多中小企业的产品以低价格进入医院提供了方便,产生劣币驱除良币的结果。这以后会是常态吗?


迈瑞方面表示:医保控费是国内医疗市场不可逆趋势,新冠疫情加速了这一趋势。

数据来源:医保局,国泰君安证券研究


医保控费背后的逻辑是医保资金的紧张和人民群众追求更多更优质医疗资源之间的矛盾,解决矛盾的关键在于如何有效地帮助医保节省资金、同时向医院和患者提供更好的诊疗服务。医保控费是国内医疗市场不可逆的趋势,新冠疫情加速了这一趋势。但是国家实施控费的目的并不是为了单纯缩减医疗支出,降低成本。相反的,在医疗投入占GDP的比重和人均医疗资源仍然较低的基础上,疫情的爆发更加坚定了国家加大医疗投入的决心,以此让更多的国民看得起病,享受到更优质的医疗服务。

国家推行集采、DRG/DIP,迈瑞始终认为控费政策对于掌握核心技术的优质国产企业而言是一个加速入院的良机。未来,医疗机构将愈发重视和提升一次性把病看准、看好的能力,要提升运营效率,高质量发展。优质的头部企业,凭借优质的产品、充沛的产能、完善的客户覆盖和高效的管理,将积累更强的竞争优势,获取更多份额。

 

众所周知,DRG/DIP支付方式通过预付病组价格,倒逼医疗机构与医务人员规范诊疗,降低成本,最大限度地获得结余。

数据来源:卫生经济研究,国家医保局,国泰君安证券研究

要正视的是,DRG/DIP 定价工具存在自身的局限这也与一些医疗机构追逐经济利益有关。

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DRG/DIP 支付限制下的“低码高编”

在分组过程中低码高编”,即将诊断中入组权重更高的疾病诊断作为主要诊断,是一个能直接增加收入的“捷径”

(一)“低码高编”的隐匿性

大量调研表明,DRG/DIP 支付限制下,临床医生与编码员有足够的动机以及能力进行“低码高编”,而且具有很高的隐匿性,不易被监管部门发现。

由于诊疗行为需要医方和患方进行核对,且患方多数情况下只关心疾病的诊治,并不懂不同诊断之间的区别。诊察结束后,病历是唯一的证据,任何部门都很难确认治疗过程。

医保部门的事后审核,如病历抽检,考核检查均次费用、药占比、平均住院日、大型检查阴性率等数据能发挥一定作用,但由于医疗行为的高度专业性、疾病的变异性和服务结果不确定性等,卫生行政部门和医疗保险机构很难对医方的行为动机做出准确判断。

而且,医方并非完全无选择性、盲目地选择患者进行“低码高编”。研究显示,他们会衡量入组患者的特征,以最大程度符合医学规律,从而降低被审计、抽查的几率。例如,临床医生会倾向于将年龄更高的患者入组到含有并发症的诊断组内。

一般情况下,监管部门要想识别“低码高编”行为,首先得由临床专家根据原始病历给出正确信息,而后由编码专家给出正确编码,再由DRG分组器重新分组给出正确的权重,与原始权重对比后,判断权重是否增加

整个监管过程的成本很高,将耗费大量人、财、物。数据显示,美国联邦与州政府每年花费2.59亿美元以识别二级政府补助保险出院病例存在的欺诈行为。

这种信息不对称和高监管成本,也进一步助长了医方的低码高编行为。

(二)“低码高编”的恶性竞争

“低码高编”行为具有极强的外部性。短期来看,“低码高编”行为会给个别医疗机构带来可观的经济回报,但长期来看,不仅会损害其他医疗机构或医生的利益,而且将给DRG付费系统带来毁灭性的打击。

例如:“低码高编”行为会稀释原有DRG分组的权重,从而导致严格按照规定进行编码入组的医疗机构面临更大的财务压力,从而倒逼他们改变自身的行为策略,并导致机构之间无休止的恶性高编竞争。最终使整个地区DRG分组和报销费用结构严重失真,实际诊断入组对应的报销水平,无法体现医疗成本与价值。

尤其是在采取历史数据估算每个分组成本费用的情况下,高编行为一方面导致权重较低的疾病诊断被高估,费用消耗变高;另一方面原本权重较高并需要重点诊疗的疾病诊断被低估,阻碍后续分组权重分配的更新与优化,降低DRG付费系统整体的运行效率和可持续性。

除此之外,低码高编行为也可能会带来“过度医疗”。国外有研究显示,医方为降低被审查的风险,其低码高编行为不仅是操纵诊断编码,而且会提供与“高编诊断”相匹配的诊疗服务。

在这种情况下,就会导致患者进入与实际病情不匹配的临床路径,接受的治疗与护理方案与实际病情需求不一致,从而导致患者接受过度诊断和检查,延长患者住院时间。

03

“低码高编”要如何进行监管?

随着DRG向全国铺开,“低码高编”行为的危害不容小觑。如何应对?是医保监管部门及医疗机构当下亟待解决的难题。

实际上,目前实施DRG的国家普遍都是以人工审核为基础,结合机器学习、内置软件等智能信息化方式对其进行审查,以确保DRG支付系统的长期稳定运行。

图源:《以智能审核应对DRG高靠分组问题》

/北京大学公共卫生学院 周吴平 简伟研

在监管的过程中,除了政府直接监管,还需引入行业协会、会计事务所、商业保险公司等第三方机构参与。

目前在实施DRG付费的国家中,均出现了大批防范和处理低码高编行为的非政府组织,其主要职能便是定期向公众科普,在接受诊疗过程中可能发生的过度收费现象和低码高编行为。

最后,医疗机构与医务人员应清晰认识到"低码高编"行为的危害以及监管部门打击的决心与力度,规范自身行为。

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